关于保险理赔的知识及案例分析

灬つ炫 · 发表于 2009-4-24 21:59

保险并非有险必保，也并非有保必赔。并不是所有的事故都可以获得保险公司的赔偿。消费者一定要仔细阅读有关保险公司不赔付的内容，有针对性地避免无保障的风险。事实上，获得有效赔偿有多个要素：
　　首先，所发生的事故必须是保险合同约定责任范围内的事故，超保险合同约定的责任范围，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。
　　保险公司到底赔不赔钱，很多时候与保险期限有关。保险事故发生时，保险合同是否有效，是否在等待期（观察期）内，进行索赔时，是否还在索赔时效内，都与保险公司是否赔钱直接有关。如果因为投保人经催缴后，仍然不缴纳应缴保险费，导致保险合同失效，或者投保人违反保险合同的订立原则，导致保险合同无效，保险公司当然不负赔偿责任。
　　保险公司赔不赔钱，赔多少，还与客户要求赔偿的金额有关。保险公司的赔款金额以保险金额为限，如果是多次索赔，总的赔款金额不能超过保险金额。如一份保险合同的总保险金额为10万元，前几次累积获赔款6万元，那么再发生保险理赔，保险公司最高赔付金额只有4万元，超过的部分将由被保险人自己承担。
　　在保险公司拒赔的理由中，消费者不如实告知真相占很大比例。保险合同有个重要原则，就是投保人需要承担“如实告知”义务。投保时一个小小的“隐瞒”，就会失去日后索赔的权利。特别需要提醒的是，在投保一些健康险和人寿险时，很多人口头告知了某些病史，但业务员说可不填，结果事后被指“隐瞒”病情，却无据反驳，最后只好被拒赔。因为法律上只认可书面记录保险合同中的告知事项。
　　另外，未履行按期缴纳保险费的义务，缺少必要索赔单证、材料等情况，也会被拒赔。其实，如果消费者投保时多留意一下细节，很多拒赔是可以避免的。
　　哪些情况车辆出险不赔?
　　大多数车主都以为买了保险就什么问题都能找保险公司索赔。但您千万不要以为买了保险您的爱车就进了保险箱，有些情况保险公司是不予理赔的。下面列举一些常见的不赔付情况（其他事项请参见《机动车保险条款》）。
　　●未年检车辆没有年检，在保险合同中明文规定，保险公司只维护合格车辆的正当权益，对于未年检的车辆只能视为不合格车辆，即使买了保险也无济于事。买了全险的车主一定要记着去年检，而且不要把日期拖后，省得索赔时麻烦。罚款事小，被拒赔事就大了。
　　●未年审驾驶员没有年审，所开车辆属于不合格车辆，保险公司可根据保险合同拒绝任何理赔。无牌照车辆在出险时，保险车辆理赔必须具备两个条件：一是保险车辆须有公安交通管理部门核发的行驶证或号牌；二是在规定期间内经公安交通管理部门检验合格。异地购车在提车途中出险得不到赔偿就是这个原因。
　　●无过错《保险法》规定：“必须有责任认定”，保险公司才能赔付。即使被保险人有一定过错，也必须先向第三方索赔，才有可能获得保险公司的赔偿。不要把责任揽到自己身上。如果和您相撞的人生活很拮据，您可能就不追究那个人的责任了，想着自己回保险公司索赔，可是，这种情况保险公司不赔。在不幸出事后，被保险人必须先向第三方索赔，才有可能获得保险公司的赔偿。一旦出事且责任在对方，一定要先找对方索赔，未果时（最好有法庭的强制执行未果的证明）时才可以理直气壮地找保险公司索赔。同时，双方事故一定要经过交警，多数情况保险公司只看交警的裁决单。
　　●自家人
　　第三者责任险中的第三者通俗地讲，就是排除4种人：保险人、被保险人、本车发生事故时的驾驶员及其家庭成员、被保险人的家庭成员。
　　●收费停车场凡是车辆在收费停车场或营业性修理厂中被盗，保险公司一概不负责赔偿。因为上述场所对车辆有保管的责任。保管期间，因保管人保管不善造成车辆损毁、丢失的，保管人应承担责任。保险公司不负责赔偿。因此，无论是车丢了，还是被划了，保险公司一概不管。
　　●酒后、吸毒、药物麻醉所致车辆损失和第三者责任。
　　●无证驾车或超出准驾车型。
　　●第三者责任险拒绝支付投保户与第三者私下协定的赔偿金额。
　　●逾时报案，报案不实。
　　●投保车辆发生转卖、赠送他人、变更用途、增加危险程度而未办理批改手续。
　　●发生事故，未报保险公司备案。
　　●新车保险单生效日以交通管理部门核发的行驶证和号牌日期为准，如果在行驶证和号牌尚未领到时，车辆被盗或发生交通事故，保险公司仍旧不予赔偿。
　　拒赔理由一：免责条款
　　在日常生活中，虽然有些保险事故看似属于保险责任，但却偏偏列在“除外责任”条款中，同样，保户也不能获得保险赔偿金。
　　案例回放：
　　曾经有一个轰动全国的保险案例：丈夫开车到家门口时，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受伤住了一个多月的医院，花了几万元钱。妻子住院期间，丈夫想起这辆车上了第三者责任险，就找保险公司索索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解，而保险公司的理由是：撞到自家人，保险公司不赔。
　　记者点评：
　　由于第三者责任险中将被保险人的家庭成员列在免责条款之列，因此妻子被自己撞倒属于“撞了也白撞”。不仅在车险中，寿险、家庭财产险及以其他责任保险中都有“免责条款”。不同险种在此条表述中会有一定差别，投保人在填写保单时必须注意是否有相应情况，避免日后出现争议。

灬つ炫 · 发表于 2009-4-24 22:01

拒赔理由二：观察期内生病
　　一些带有医疗费赔偿的医疗保险合同中，为了防范投保者故意带病投保，也为了降低保险公司风险，其中有一条规定是：保险责任从等待期（观察期）结束之日起开始，如果保险事故是在等待期（观察期）内发生的，保险公司不负赔偿任。
　　案例回放：
　　施女士在去年6月1日买了一份女性重大疾病保险，该保险的观察期为60天。7月，施女士突感身体不适，被查出患有乳腺癌。她认为重大疾病保险是及时给付型保险，只要医院确诊就可以获得足额保险金。于是，几天后她便向保险公司提出理赔请求。但保险公司查看保单情况后，作出拒赔决定，理由是：该保单还在观察期内，保险公司不需要承担理赔责任。
　　记者点评：
　　在这个案例中，保险公司的确是有理由拒赔的。按照合同规定，施女士向保险公司提出理赔的理由是不成立的。虽然施女士投保时并没有故意隐瞒病情，但因为还没有过观察期，保险责任还没有开始生效，她的赔偿金也就泡汤了。
　　拒赔理由三：不属于保险责任
　　由于没有搞清手中所持保单的保险责任，而向保险公司索赔，但最后遭拒的情况也比较多见。
　　案例回放：
　　今年“十一”长假，海南一个旅行团在上海一家餐厅吃饭后，陆续出现发烧、腹泻等症状。第二天，半数游客被送到医院治疗。随后被认定是食物中毒。游客向旅行社提出赔偿要求，旅行社转而试图向保险公司求偿，但遭拒绝。保险公司称，旅行社投保的责任险就是意外险，即旅客在旅行途中遇到意外，保险公司负责赔偿，如翻车事故等。“食物中毒”不在旅行社投保的范围内，保险公司不负责赔偿。游客可与旅行社协商或打官司解决。
　　记者点评：
　　每一份保险都有自己特定的保险责任，保险并不是万能的，并不是“百险皆保”，买保险不能望文生义。作为一个理性的消费者，不能谴责“霸王条款”之时却无理取闹。对自己负责任的态度是事前了解清楚自己（家人）所买的保险，可以承担哪些保险事故的责任。另外，需要提醒消费者的是，在买保险前一定要看清楚保险的理赔范围，知道出险之后什么能赔、什么不能赔。
　　拒赔理由四：他人代签名
　　代签名引发的保险理赔纠纷屡见不鲜，有家属、朋友、同事（团险中多见）代签的，也有保险代理人代签的，但无论何种情况，投保中代签名都是绝对不可取的，出险后，保险公司也是绝对不赔的。
　　案例回放：
　　去年6月，刘女士为出差在外的丈夫买了一份定期寿险。由于这类保险是以被保险人的死亡为给付条件，因此需要征得被保险人的许可（书面签名）。因此，签保单之前，刘女士问代理人：“我的丈夫正在出差，无法在保单上签名。”代理人的回答是：“没关系的，你帮他签字就可以了。”这样，刘女士便在被保险人一栏代他的丈夫签了名。今年春节刚过，刘女士的丈夫不幸病逝。伤痛之余，刘女士想到曾为丈夫购买过保险，便向保险公司提出理赔申请。保险公司理赔时，对比签名的笔迹后却发现被保险人一栏是由投保人刘女士代为签字的，而实际投保人丈夫并没有在保单上亲自签名，因此作出拒赔决定。事后，保险公司对诱导客户的代理人做了严肃处分，但刘女士受到的经济损失却已无法弥补。
　　记者点评：
　　刘女士是遗憾的，因为受到保险代理人的误导而蒙受了经济上和精神上的损失。但法律是无情的，她的遭遇再次提醒人们：签订保险合同时，一定要亲自签名。保险合同一旦签付即生法律效力，所以不要请人代签，也不要让保险业务员帮忙填写，以免生病、出事后保险公司以合同无效为由拒赔。

灬つ炫 · 发表于 2009-4-24 22:02

拒赔理由五：不如实告知和申报
　　业内人士介绍，目前80%以上的拒赔案都因没有“如实告知”引起。
　　案例回放：
　　2000年12月，孙先生在太平洋人寿购买了保单，其中，重大疾病险保额10万元，年缴保费600元。今年2月，他向太平洋寿险提出索赔，并提供了某医院“慢性肾功能不全，尿毒症期”诊断证明，证明材料上显示孙先生仅住院1天，病史为1周。该分公司理赔人员在多所医院仔细调查后，终于查出被保险人早在 1997年7月已被确诊为“慢性肾功能不全，双肾中度萎缩”。至此，该分公司以投保人故意隐瞒病史，企图骗取保险给付款为由，拒赔10万元的保险金额。
　　记者点评：
　　诚信是保险最基本的原则。这条原则具体到人身保险，就要求投保人应履行如实告知和申报等义务。也就是在保险的签约过程中，投保人对于保险人提出的有关保险标的或者被保险人的情况等问题，应当进行如实答复。如果投保人违背诚信原则，故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，一旦发生保险事故，保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。《保险法》也有类似的规定，《保险法》第17条第二款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”
　　拒赔理由六：故意致被保险人死亡
　　目前，企图以“杀妻”、“自杀”、“杀儿”等方式获得高额保险金的案例常见于报端，不少人为了获得保险金，不惜以牺牲自己或家人的生命来做赌注。殊不知，这样的做法，既是犯罪也得不到保险公司的一分钱赔偿。豪赌一把的结果只能是“赔了夫人又折兵”，保险金拿不到，还要接受法律的严厉惩罚。