保险理赔难

花开花谢

关于保险“理赔难”现象的分析

常常听见有人说，买保险容易，理赔难。真的是这样吗？其实，我们认真分析一下出现这种现象的原因，很多时候“理赔难”并不是我们想象的那么难。那么，问题到底出在哪里呢？我们先来了解一下，几种常见的拒赔：
一、代签名
保险，首先是一份合同。本人签名，意味着对条款的了解，合同才能正常履行。如果非本人亲笔签名，合同是无效的，且从一开始就属无效合同，这种情况保险公司可以拒赔。这就像是一个没有上锁的“保险箱”
二、不属保险责任
投保人必须了解所购买的保险保障范围，并不是办了一份保险，发生任何风险事故保险公司都要赔付。对症，是理赔的前提。生了病就找保险公司，是一种错误认识。
1、意外&意外医疗
保险公司所指意外有三个要素：①非主观且不可预见；②身体之外的物体；③伤害的事实。如果是因为疾病导致事故，事故并非由身体之外物体引起，它不符合“意外”的定义；“过劳死”、“猝死”等现象因为没有外来致害物，也不符合“意外”的定义。没有同时满足意外三要素的事故，保险公司均不会理赔；
意外医疗则专指由意外原因导致的医疗费用。普通生病（自身原因引起）就不在这个保障范围内了。
2、普通医疗险
a、门诊        b、住院        c、手术        d、综合
这4种类型的产品对应不同的保障内容。如果只办理了门诊和住院，那手术产生的费用就要自理了。同时，由于医疗费用支出的幅度很难在长时间保持稳定，保险公司大多会在一定周期后调整保费。例如一年一个费率，或者10年一个费率。
为了合理控制医疗费用，大多数保险公司都有①扣除自费部分；②免赔额（起付额）；③超过免赔额的部分按比例报销的规定。这一规定也与现行的医保操作方式基本相同。
3、重大疾病
目前保险行业所引用的“重大疾病”的定义是与“中国医师协会”共同制定的。它涵盖了目前死亡率最高、发生率最高的各种恶性疾病。简单地说，就是生理机能永久性、不可逆地丧失，且严重影响人的生存质量。而不是简单的以治疗费用高低来衡量，或是患有指定的重疾就能赔付。必须患有该种疾病达到一定程度或进行过指定方式的手术才能获赔。

【案例】
原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。例如子宫颈、食管及皮肤的原位癌。由于原位癌是一种早期癌，因而早期发现和积极治疗，可防止其进一步发展，而且其治愈效果好，很少对患者身心带来痛苦。所以，重大疾病条款中将之除外。（常见报原位癌有宫颈原位鳞形细胞癌、乳房导管内癌、乳房原位peget病、皮肤Bowen氏病、膀胱原位移行细胞癌、喉原位鳞形细胞癌等）

三、免责条款
这是一个投保人易于忽视的地方。即使办理了保险，我们仍然要遵守一些规则：例如，遵医嘱用药；拥有合法有效的证件驾车；不酗酒驾车；遵纪守法等。因此导致的事故，保险公司将拒赔。

【案例】
保险中有一些免责条款是特别约定的，比如已患疾病。就拿张伟的同学安小姐来说，她有乙肝，不过还是通过重重审核投保了重疾险，但她的保险免责条款中有一项，"肝脏疾病及由肝引发的的疾病都不赔的。"保险公司对于一些有既往病史的投保人，一般承保后都会将这一病种作为除外责任。当然，先天性疾病、遗传性疾病也不在理赔范围内。
出门旅行难免会遇到一些惊险刺激的活动，这时买了意外险的要注意了，一些高风险的活动你如果参加后发生意外，从保险公司是拿不到赔付的。而且每家公司意外险的免责条款都有不同项目的规定，可以看一看你参加的游乐项目是不是也列入其中了。
与或练习职业性体育运动、登山、飞行或参加任何空中运动；悬挂式滑翔、跳伞、蹦极或类似运动；降落伞或滑翔伞运动；摩托车运动；除了徒步以外的任何赛跑竞赛；潜水和涉及运用呼吸器械的水下运动；除了冰上溜石或溜冰以外的冬季运动。
还有一些整容手术、药物过敏或其他未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物所致医疗事故；为压力，焦虑，抑郁，紧张，情绪化，精神病或精神方面的问题或紊乱而进行的治疗；为肥胖，减肥或增重而进行的治疗，也是一些保险公司特别强调不赔的项目。
2005年7月，张先生买了辆轻便摩托车。几天后，他等不及取得驾驶证就开车上路，途中出车祸，未戴头盔的他不幸身亡。事后，张先生的家属向保险公司提出理赔遭拒，于是将保险公司告到法院，要求支付保险金25万元。法院认为，张先生签订的保单的免责条款里写明，若无证驾驶机动车造成身故的，保险公司不负赔偿责任，因此驳回了家属的请求。
那年，张伟的同事和弟弟都接连发生了急性阑尾炎，特别是弟弟由于发现晚了，阑尾穿孔，看着他痛苦的表情，张伟决定趁着放假先把阑尾切了，以免将来后患无穷。手术出院后，张伟拿着自己的住院发票，去保险公司报销，结果遭到拒赔。拿出保险合同才看到，免责条款里明确写着："预防性手术，比如预防阑尾切除"，不赔！
醉酒也是不赔，你想，如果酒后驾车造成的损失由保险公司承担，岂不成纵容酒后驾车行为。将犯罪、斗殴、吸毒作为免责条款也是同一道理。

四、未及时缴纳保费导致保单失效
投保人如果因为某种原因未能及时缴纳保费，导致保单失效。在保单失效期间发生的事故，保险公司可以拒赔。

【案例】
李先生于2000年购买了一份人寿保险，缴费期为20年，同时附加了一份住院医疗险。李先生一直按时缴纳每年的保费，直至2006年底被公司公派出国，与保险公司失去了联系。当他最近回来一问，才知道自己的保单已经失效了。李先生算了一下自己的保单仍在可复效期内，于是他赶紧到保险公司进行保单的复效。却被告知：
1、自己不仅要补交所欠缴保费，还需缴纳复效利息。复效利息从保单交费对应日算起，按天计算。
点评：分期缴费的合同，因未按期缴费而失效后，办复效要受一定损失。如投保人仍要补缴失效期间保费和利息，利息率可能略高于保单保证利率等，即使如此，大部分情况下，复效仍比退保划算。
2、保险公司也要李先生先做一次体检。体检后，李先生收到保险公司的“加收保险费通知书”。原来，陈先生被查出血压偏高，体质变差，因此每年要增加将近200元保费。
点评：为了控制风险，保险公司有理由要求被保险人按规定重新体检。如果体检结果表明，被保险人存在死亡或患重疾的风险，会综合考虑其职业、居住环境、道德危险等因素进行评估。如超过一定界限，但在某些条件下尚可承保的，被保险人会被要求增加保费。如果结果表示不再符合核保条件，那保险公司还会拒绝保单复效。
3、李先生的保单复效后，于今年7月份，因突发急性胆囊炎住院治疗了一个星期。事后，他向保险公司索赔但遭到拒绝，理由是他住院时尚处于90天的观察期内，不在理赔范围。
点评：保单复效仅适用于长期险，像附加险这种短期险就需办理“新增附险”手续即重新投保附加险，自然需要从投保时起重新计算观察期或免责期等。
4、大部分情况下，复效都比退保划算，只有极少部分情况，如原来的寿险不适合自己，投保的时间很短，缴费时间短，退保不会遭受很大损失，才建议大家退保。
五、未如实告知
保险合同在履行的全过程都要求合同双方做到“最大诚信”。不同的风险，保费自有高低不同。投保人为减少保费支出，隐瞒自己的健康问题，家族病史，这是一种不诚信的行为。带病投保甚至可以理解为欺诈。这种情况保险公司肯定是不会赔付的。

【案例】
梅艳芳生前风险意识很强，并高度认同保险保障。在其演艺事业高峰时期（约1990年前后），她就未雨绸缪，购买了多份人寿保险，总保额高达2000万港元，受益人是梅妈妈，希望妈妈能颐养天年、无后顾之忧。
此外，梅艳芳和张国荣多年前曾委托在AIA任职区域总监连炎辉那里买过保险，每份保额也超过千万元。除人寿保险外，她还买了危疾保险，若投保人被证实患上保单所列的高危疾病，包括癌症及心脏病等，即可获得约为保额10％的赔款以应付医疗费用。因此，梅艳芳证实患癌症后，及时获得了保额的10％的赔款，解决了高昂的医疗费。2002年，梅艳芳得知自己子宫颈长出肿瘤后，情况虽未致恶化，但受到姐姐梅爱芳死于子宫癌的影响，担心自己亦会步其后尘。孝顺的梅艳芳为免除母亲日后顿失依靠，便找了保险界朋友又买了一份保额1000万港元的巨额保险。但在购买第二份保额1000万港元的保险时，梅艳芳可能顾虑自己的巨星身份，先前一直未将病情公开，治病也在高度保密的情况下进行，因为怕患癌的秘密泄露，而没有在投保单上如实申报病情。但按照香港的保险条例，隐瞒重大病情投保，属于严重违例，所签保险合同无效。因此，梅艳芳去世后，便传出保险公司拒赔2002年所签的1000万港元保险的消息。
事实上，全球保险界都遵循一个古老的原则——最大诚信原则。它要求每一个投保人在实施保险行为过程中都要诚实守信，不得隐瞒有关保险活动的任何重要事实，比如保险标的或被保险人的情况等。如今，该原则衍生出投保人的一项重要义务——如实告知义务，在我国的相关法律中已经得到明确体现。根据我国《保险法》第17条第一款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知……”
六、重复索赔
普通的健康保险，在实质上仅仅是我们损失了一些金钱（医药费）。并不会严重影响我们的生存质量。如果重复投保（在几家公司办理了同类型保险），可能只有一家公司进行赔付，而其它的公司将做出拒赔的决定。这是因为事实上我们的损失已经通过其它渠道（如肇事者，单位，医保或其它保险公司）获得补偿，我们已经没有损失或损失很少了，保险公司将仅对剩余部分做出赔偿而不会全额赔偿。因此，该类型的保险多买也是无用。因为保险是一种社会资源，不能通过保险获得额外利益。

【案例】
2005年10月15日，合肥市育新幼儿园的孩子们正在吃午饭，端着一盆热汤的老师不慎将汤盆打翻，热汤泼在方然小朋友的颈部、胸部。治疗二十多天后，方然花费医疗费七千余元，全部由幼儿园支付。经鉴定，方然构成十级伤残。方然的父母以人身损害赔偿为由，将育新幼儿园告上法庭，获得三万余元的赔偿金。在获得幼儿园的赔偿后，方然父母想起，在孩子被烫伤前一个月，他们刚给方然买了一份合肥人寿的学生幼儿平安保险，其中包含意外伤害残疾保险3000元、附加意外伤害医疗保险3000元，以及附加住院医疗保险20000元，保险期限为1年。
据记者了解，保险分为人身保险和财产保险两种。人身保险实行定额赔偿，买几份保险则赔偿几份，并无限制；财产保险则适用损害补偿原则，不论买多少份，赔偿的数额都不能超过财产本身的价值。
方然的母亲王昌云认为，学生幼儿平安保险属于人身保险。事故处理完后，王昌云找到合肥人寿理赔，但遭到了拒绝。
合肥人寿拒绝赔付的理由是：学生幼儿平安保险以及附加住院医疗险、附加意外伤害医疗险都属于医疗保险合同，而医疗保险属于健康保险的范畴，具有补偿性的特征，适用损害填补的原则。方然已经获得幼儿园赔偿，根据“保险不能重复赔偿”的原则拒绝理赔。双方争执不下。2006年9月30日，王昌云一纸诉状将保险公司告上法庭，要求赔偿损失、支付保险金共1.1万余元。
一位保险公司内部人士告诉记者，对于人身保险，保险公司在实际操作中都遵循“不重复赔偿原则”，即其他单位和个人(比如医保机构、肇事方、其他保险公司)赔付之后，保险公司不再赔付。
“如果我们赔了，那对方就因为住院得到双倍医疗费，生病住院变得有利可图。这个口子一开，会有很多人没有病弄出病、故意延长住院时间来索赔。这样一来，整个保险市场会乱套，将引发一场道德危机。”一位从事保险理赔的人士说，方然获得幼儿园赔偿后如果再得到保险公司赔付，是一种“不当得利”。
最终，一审法院引用贵州省高级法院一份通知作为判案依据认为：方然所投保险是一种损失补偿性保险，被保险人不能因疾病或遭受意外伤害从中获利，遂驳回了方然的诉讼请求。
七、事故未发生在保险期间内
保险期间通常是指保险公司收到保费，签发保单，并在保单上注明的生效时间。而并非交了保费立刻生效。

【案例】
华龙网(晚报记者 张勇)缴了保险费，保单未下就出了意外，保险公司该不该理赔？(本报曾报道)渝中区法院一审判决保险公司可以拒赔。昨日记者获悉，该案二审将于本月24日开庭。
去年11月22日，重庆华阳起重机租赁公司为员工购买了平安保险的团体人身险，并签订了投保单，同时以转账支票的方式缴纳保费2160元。第二天，保险公司开出保险费暂收收据。第三天，保险公司将支票进账。第四天，保险公司将银行进账单传真给投保方。第五天下午，投保方就有人在工作中不幸意外死亡。
华阳公司立即通知保险公司，保险公司退还保险费，并拒赔，双方为此打起官司。8月16日，渝中区法院一审认为，保险公司未向华阳公司签发保单，也未向其开具正式发票或收据，且在投保单上已明确告知：保险合同自保险公司收到保费同意承保并签发保险单方可成立，如果投保申请不被接受，则保险合同自始不成立。据此，法院认为该保险合同未成立生效，判决驳回华阳公司索赔13万元保险赔偿金的请求。

常见的情况还有：所有重大疾病保险都有一个观察期。短的三个月，长的一年。只有过了观察期发生指定的疾病才能获赔。这是为了避免道德风险，例如带病投保等。观察期内患病的将无法获得理赔。
八、索赔资料不全

对照上面的各种情况，其实只要我们稍稍注意一下，“理赔难”可以得到很大程度的缓解。真正的难点在于：疾病的种类和定义随着时间的变化也在不断发展。很多疾病是近些年才走近我们，并且将来还会不断有新的疾病产生。例如，艾滋病，非典，手足口病，禽流感等。对于有争议的内容，我们可以采取协商、仲裁、诉讼等方式进行解决。事实上《保险法》第三十一条也对这部分做出规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人和受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。


不管你现在是不是拥有保险,希望这篇文章能给你带来一些参考.

嘟嘟猪

亲身体会，学校统一组织的学生意外伤害保险和社区保险比较规范

其他的你说的太复杂，其实就一个字，骗人，买不得滴

花开花谢

其实，很简单。保险公司只是把各种类型的风险具体化、量化了。在合同有效的情况下，保什么，赔什么，对号入座。别指望一张保单解决所有问题。

你说的只是一种团体险和简易版的医保。都属于保险的范围。

恋绝宝贝

中国的保险有时候确实玩文字游戏而以!
特别是那些不是强制性的!
小孩的保险是要买的,车险是要买的!
楼主千别说我不懂保险,虽然我没有做过保险,
但如果真有这么好,不需要你推销大家都会买的!
还是那句话,保险公司在钻空子,打着国外的信誉度
来骗中国人民的钱!
如果我现在是在美国我绝对会买保险!
所以先从你们保险公司自己起,先改变自己再来向我推销保险,说不定我也会帮忙帮你推销!

花开花谢

交流一下。你碰到过的问题是什么，讨论一下可以吗？
我始终认为，在这种环境中，保险公司的错是对代理人管教不严，而不是保险产品本身的错。
因此选择一位对你负责的代理人才是关键，哪家公司产品倒是无所谓的。

恋绝宝贝

"保险公司的错是对代理人管教不严"
你这句话到是事实!

花开花谢

说到骗子，在中国各行各业都有，我们总不会不吃奶粉，不吃肉；不穿衣服，不看病吧。
由此可见，多数人并不会把保险做为一种生活必须品来对待。

恋绝宝贝

原帖由 花开花谢 于 2009-1-11 18:56 发表
说到骗子，在中国各行各业都有，我们总不会不吃奶粉，不吃肉；不穿衣服，不看病吧

我替你找问题吧!
问题就是现在存在这样一个观点.
饭能不吃吗?不能!
能不穿衣吗?不能!
有病能不看吗?不能!
但保险呢?可有可无!
何况中国现在存在这样一个情况,有钱的买不保险无所谓,
没钱的买不起保险了,而且没钱的是多数!
所以你们现在只存在一小部分要可买可不卖的人了!
这些钱到是买不买还真是个问题!

花开花谢

其实，我们每个人都有一份保险，只是形式各种各样。社保，银行，房产，子女.....
你说是不是？

恋绝宝贝

原帖由 花开花谢 于 2009-1-11 19:06 发表
呵呵，其实，我们每个人都有一份保险，只是形式各种各样。社保，银行，房产，子女.....
你说是不是？

所以保险公司退而请其次!
买不起全部就买一样吧!
车险是要买的!
其它就是小孩险了!
我跟你提个见意,
去推销小孩的保险吧,现在都是独生子,再穷也不能穷了孩子!
小孩子是家长的命,买份保险也算给了家长一个安慰!

花开花谢

我倒不觉得。孩子所有的保障都是父母给的。如果父母碰到事情交不了保费，孩子的保障也没有了。你说是嘛？

恋绝宝贝

原帖由 花开花谢 于 2009-1-11 19:20 发表
呵呵，我倒不觉得。孩子所有的保障都是父母给的。如果父母碰到事情交不了保费，孩子的保障也没有了。你说是嘛？

确实受益人是父母,可是家长买的确实一份安慰而以!
我不知道你会不会这样跟小孩的家长说话,
如果会的话,我可以告诉你,你绝对推销不出去.
你会失败而归!
如果向家长推销保险,你要从小孩利益点出发!
要抓住家长的软处!

不过我很反感中国的保险推销员,在深圳的时候,保险公司多少人看中我了!
可是我是绝对不会做的,最起码不会进现在的保险公司!
除非中国的保险漏洞不大了!
我觉得做什么事都要对的起自己的良心,我总感觉现在保险公司有点忽悠人!


如果有说错的地方,请谅解!
不好意思,我只是说出自己心里感受而以!

花开花谢

你说的很有道理，这也是我经常碰到。

在这里，我们只讨论保险的意义，和我的销售模式没有关系。
如果投其所好，其实也是一种不负责任的态度。充其量只是一种销售技巧。
当然，保险公司也教育我们要挑客户喜欢听的话来说。

谁家娘子

保险人人都需要~

恋绝宝贝

原帖由 谁家娘子 于 2009-1-11 19:29 发表
保险人人都需要~

这句话没错!
确实保险人人都需要!